Приложение 4

Приложение № 4

к договору № ____________ на снабжение

тепловой энергией в горячей воде

от «_______»____________________201_г.

А К Т

сверки задолженности за тепловую энергию

и теплоноситель

г.Мариинский Посад «_____» _________201__г.

№ и дата счет-фактуры	Период	Количество тепловой энергии, Гкал	Стоимость тепловой энергии	Количество теплоносителя, тн	Стоимость теплоносителя	Оплата
		Итого:	Итого:	Итого:	Итого:	Итого:

Настоящим актом сверки «Абонент» ____________________________________________ (полное наименование) по договору снабжения тепловой энергией в горячей воде №_____ от «_____»____________20_____ г. по состоянию на «___»_________20___г. подтверждает и признает:

- потребление тепловой энергии в количестве ______________ Гкал,

- потреблениетеплоносителя в количестве ______________ тн,

- задолженность за тепловую энергию в сумме_____________ руб.,

- задолженность за теплоноситель в сумме _________________ руб.

ЭНЕРГОСНАБЖАЮЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АБОНЕНТ

_____________________/Албутов В.В./ ___________________/___________./

М.П. М.П.