Заявка на подключение
НА
БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Директору
ООО «ЭК «Котельная»
Албутову
В.В.
ЗАЯВКА НА
ПОДКЛЮЧЕНИЕ К СИСТЕМАМ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ
Прошу
Вас заключить договор о подключении к
системам теплоснабжения ООО «ЭК
«Котельная» объекта капитального
строительства
______________________________________________________________ в
связи с (отметить нужное):
|
|
необходимостью
подключения объекта
|
|
увеличением
тепловой нагрузки или тепловой мощности
объекта
|
|
реконструкцией
или модернизацией объекта без увеличения
тепловой нагрузки или тепловой мощности
|
Сведения
о заявителе:
для
юридического лица:
|
Полное
наименование организации
|
|
|
Запись
о включении в ЕГРЮЛ (ОГРН)
|
от
|
|
№
|
|
|
Ф. И. О.
и должность руководителя
|
|
|
Место
нахождения
|
|
|
Почтовый
адрес
|
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОКПО
|
|
|
р/с
|
|
в
|
|
|
к/с
|
|
БИК
|
|
|
Контактное
лицо (Ф. И. О.)
|
|
|
Контактный
телефон
|
|
Факс
|
|
|
E-mail
|
|
Конт.
телефон, мобильный
|
|
для
индивидуального предпринимателя:
|
Ф.
И. О.
|
|
|
Запись
о включении в ЕГРИП (ОГРНИП)
|
от
|
«____»___________
______ г.
|
№
|
|
|
Место
нахождения
|
|
|
Почтовый
адрес
|
|
|
Контактное
лицо (Ф. И. О.)
|
|
|
Контактный
телефон
|
|
Факс
|
|
|
E-mail
|
|
Конт.
телефон, мобильный
|
|
для
физического лица:
|
Ф.
И. О.
|
|
|
Наименование
документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата
выдачи
|
«____»___________
______ г.
|
|
Место
нахождения
|
|
|
Почтовый
адрес
|
|
|
Контактное
лицо (Ф. И. О.)
|
|
|
Контактный
телефон
|
|
Факс
|
|
|
E-mail
|
|
Конт.
телефон, мобильный
|
|
|
Местонахождение
подключаемого объекта:
|
Субъект
РФ
|
|
Район
|
|
|
Населенный
пункт
|
|
|
Округ,
район
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
(владение)
|
|
Корпус
(строение)
|
|
Технические
параметры подключаемого объекта:
|
Наименование
|
Отопление
|
Вентиляция
|
ГВС
ср./ ГВС макс.
|
Прочее
|
Итого
(с
учетом QГВС
макс.)
|
|
Тепловая
нагрузка Q (Гкал/час)
|
|
|
|
|
|
|
Температурный
график Т (0С)
и схема подключения (зависимая/независимая)
|
|
|
|
|
|
|
Режимы
теплопотребления для подключаемого
объекта
|
|
|
Расположение
узла учета тепловой энергии и
теплоносителей и контроля их качества
|
|
|
Требования
к надежности теплоснабжения
подключаемого объекта (допустимые
перерывы в подаче теплоносителей по
продолжительности, периодам года и
др.)
|
|
|
Наличие
и возможность использования собственных
источников тепловой энергии (с
указанием их мощностей и режимов
работы)
|
|
Правовые
основания пользования подключаемым
объектом или земельным участком, на
котором расположен подключаемый объект:
______________________________________________________________________________________.
Если
выдавались ранее: Технические условия
от
«____» ___________ _______ г.
№ _______________.
Планируемый
срок ввода в эксплуатацию подключаемого
объекта:
______________________.
Информация
о границах земельного участка, на
котором планируется осуществить
строительство (реконструкцию,
модернизацию) подключаемого объекта:
____________________
______________________________________________________________________________________.
Информация
о виде разрешенного использования
земельного участка:
______________________________________________________________________________________.
Информация
о предельных параметрах разрешенного
строительства (реконструкции,
модернизации)
подключаемого объекта:
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Приложения:
|
Заявитель
|
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(Фамилия,
инициалы)
|
(подпись)
|
(дата)
|
М.
П.
